جریان آنلاین (/)| یکی از گرههای مهم در نظام سلامت و عرصههایی که در کنار دیگر مسائل حوزه بهداشت و درمان همواره دغدغه افراد در جامعه بوده است، موضوع دارو است، جدای از اینکه هرازگاهی برخی داروهای پرمصرف یا ضروری ناگهان در بازار کمیاب یا حتی نایاب میشود، افزایش چشمگیر قیمت داروها رنجی مضاعف بر پیکر بیماران و افراد نیازمند به دارو و درمان محسوب میشود.
در خصوص مسائل مربوط به حوزه دارو گفتگویی با کیانوش جهانپور از مسؤولان اسبق وزارت بهداشت و درمان و کارشناس سلامت و رسانه داشتهایم که در ادامه آمده است:
پس از حذف ارز ترجیحی، قیمت بسیاری از داروها افزایش یافت و در عین حال، کمبود برخی اقلام نیز تشدید شد. آیا میان این دو پدیده رابطه مستقیمی وجود دارد؟
میان این دو پدیده بدون تردید ارتباط وجود دارد، اما این ارتباط را نباید بهصورت یک رابطه ساده، خطی و تکعلتی تحلیل کرد. حذف ارز ترجیحی ۴۲۰۰ تومانی و بعدها ۲۸ هزار تومانی و ... و جایگزینی آن با سازوکارهای جدید بهطور طبیعی هزینه تأمین دارو، مواد اولیه، ملزومات بستهبندی و برخی نهادههای وارداتی را افزایش داد.
در طراحی رسمی سیاستگذار، قرار بود مابهالتفاوت این افزایش هزینه از طریق بیمهها و در قالب سیاستهایی مانند دارویار جبران شود تا فشار مستقیم بر مصرفکننده نهایی وارد نشود اما در عمل همانگونه که پیش بینی میشد این انتقال یارانه به شکل کامل و منظم انجام نشد. آنچه در میدان رخ داد، ترکیبی از چند مشکل همزمان بود: تأخیر در تخصیص ارز، ناکافی بودن منابع، افزایش هزینههای جانبی تولید، پرداخت دیرهنگام مطالبات بیمهای و فاصله میان قیمتگذاری رسمی دارو با هزینه واقعی تولید و توزیع. نتیجه این شد که شرکتهای تولیدکننده، واردکنندگان، شرکتهای پخش و داروخانهها بهتدریج با بحران نقدینگی مواجه شدند و البته نهایتا این بیماران بودند که در آخر زنجیره متضرر شدند
در چنین شرایطی، حتی اگر اصل سیاست حمایت از دارو روی کاغذ باقی مانده باشد، اختلال در هر حلقه از زنجیره میتواند به کاهش موجودی، کاهش انگیزه برای تولید یا واردات برخی اقلام و در نهایت کمبود در بازار منجر شود. از این منظر حذف ارز ترجیحی را باید یکی از عوامل افزایش فشار در سالهای اخیر دانست اما کمبود دارو در عمل محصول ناهماهنگی گستردهتری در سیاست ارزی، نظام بیمه ای، قیمتگذاری و مدیریت زنجیره تأمین هست
با وجود آنکه دولت اعلام میکند برای دارو ارز ترجیحی یا ارز حمایتی تخصیص یافته، چرا قیمت دارو به سطح پیشین بازنگشته است؟
این مسئله ناشی از یک سوءبرداشت رایج است که گمان میکند قیمت دارو فقط تابع نرخ ارز است در حالی که قیمت تمامشده دارو تابع مجموعهای از متغیرهاست و ارز تنها یکی از اجزای آن است. حتی اگر بخشی از مواد اولیه یا داروی نهایی با ارز حمایتی تأمین شود، باز هم سایر هزینهها و سایر نهاده های تولید از جمله دستمزد، انرژی، حملونقل، بستهبندی، هزینههای مالی، هزینه خواب سرمایه، ریسکهای ناشی از تأخیر در پرداخت، و هزینههای ناشی از نوسانات بازار بر قیمت نهایی اثر میگذارند.
نکته دوم آن که مفهوم ارز ترجیحی در سالهای اخیر دچار تغییر شده و نمیتوان آن را با همان سازوکار سابق یکی دانست. از طرف دیگر، تخصیص ارز اگر بهموقع، بهاندازه کافی و قابل پیشبینی نباشد، از منظر بنگاه اقتصادی کارکرد خود را از دست میدهد. تولیدکننده یا واردکننده وقتی نتواند بر زمان دریافت ارز یا میزان تخصیص آن اتکا کند، ناگزیر بخشی از تأمین خود را با منابع گرانتر انجام میدهد و این موضوع در قیمت نهایی منعکس میشود.
عامل مهم دیگر، ضعف در جبران بیمهای است. در مدل سیاستگذاری موجود، فرض بر این بود که افزایش قیمت رسمی دارو برای بیمار از طریق پوشش بیمه خنثی شود اما در عمل، به دلیل بدهیهای انباشته و تأخیرهای چندماهه بیمهها در پرداخت مطالبات داروخانهها و مراکز درمانی، این سازوکار بهدرستی عمل نکرد. در چنین شرایطی، بخشی از هزینه عملاً به زنجیره پخش و بخشی نیز مستقیماً به بیمار منتقل میشود. به همین دلیل است که با وجود اعلام تخصیص ارز حمایتی، قیمت دارو نهتنها به سطح قبل بازنگشته بلکه در برخی اقلام، فشار هزینهای همچنان ادامه دارد و بازگشت هم ممکن نیست
در شرایط بحرانی و جنگی، آیا واردات دارو و مواد اولیه همچنان گرفتار بروکراسی است؟ و اساساً این موضوع چه تبعاتی برای امنیت دارویی کشور دارد؟
در شرایط بحرانی، دارو باید بهعنوان یک کالای کاملاً راهبردی حتی حیاتی و بخشی از امنیت ملی تلقی شود. این به آن معناست که فرآیند تأمین، واردات، ترخیص و توزیع داروهای حیاتی نباید با همان الگوی رایج کالاهای عادی اداره شود با این حال واقعیت این است که در بسیاری از موارد، واردات دارو و مواد اولیه هنوز با مراحل زمانبر اداری، تعدد مجوزها و مراجع صدور مجوز و تخصیص، مشکلات ثبت سفارش، تخصیص ارز، تأیید منشأ ارز، کنترلهای گمرکی و ناهماهنگی میان دستگاههای متعدد مواجه است.
البته که باید میان نظارت و بروکراسی زائد تفاوت قائل شد. در حوزه دارو، نظارت بر کیفیت، اصالت، شرایط حمل، زنجیره سرد و انطباق با استانداردهای فنی کاملاً ضروری است و نمیتوان آن را به بهانه تسریع حذف کرد اما آنچه باید اصلاح شود، فرآیندهای موازی، تصمیمگیریهای جزیرهای و توقفهای غیرضروری در چرخه تأمین است.
در شرایط بحران، کشور به یک مسیر سبز دارویی نیاز دارد مسیری که در آن داروهای حیاتی، مواد اولیه حساس، تجهیزات پزشکی ضروری و اقلام کمجایگزین در اولویت مطلق قرار گیرند. این مسیر باید مبتنی بر پنجره واحد، تخصیص خارج از نوبت، ترخیص سریع، رصد موجودی انبارها و رهگیری لحظهای محمولهها باشد اگر چنین سازوکاری وجود نداشته باشد، حتی تأخیرهای کوتاه اداری نیز میتواند به کمبود در بیمارستانها و داروخانهها و در مواردی به تهدید مستقیم جان بیماران منجر شود.
افزایش هزینههای درمانی و ضعف حمایت بیمهای، فشار زیادی بر خانوارها وارد کرده است. از نظر شما مهمترین اقدام برای عبور از این وضعیت چیست؟
آنچه امروز در حوزه سلامت در حال رخ دادن است صرفاً یک افزایش قیمت ساده نیست بلکه نوعی انتقال فزاینده هزینه به خانوارهاست. وقتی قیمت دارو، خدمات تشخیصی، بستری، درمانهای مزمن و مراقبتهای تخصصی افزایش مییابد اما پوشش بیمهای متناسب با آن رشد نمیکند نتیجه آن افزایش سهم پرداخت از جیب مردم و تشدید هزینههای کمرشکن سلامت است. این وضعیت برای دهکهای پایین و حتی طبقه متوسط بهویژه در مواجهه با بیماریهای مزمن، خاص یا پرهزینه، میتواند بسیار مخرب باشد.
مهمترین اقدام، هدفمند کردن حمایتهاست. منابع نظام سلامت محدود است و اگر این منابع بهصورت پراکنده و غیرشفاف توزیع شود نه عدالت محقق میشود و نه کارایی. بنابراین باید بیماران خاص، سالمندان، مبتلایان به بیماریهای مزمن و صعب العلاج، خانوارهای کمدرآمد و افراد در معرض هزینههای کمرشکن در اولویت حمایت قرار گیرند.
همزمان، بیمهها باید به پرداخت منظم و قابل اتکا بازگردند. تأخیرهای طولانی در پرداخت مطالبات، عملاً داروخانهها و مراکز درمانی را به تأمینکنندگان مالی نظام سلامت تبدیل کرده وضعیتی که نه پایدار است و نه عادلانه در کنار آن، صندوقهای حمایتی بیماران خاص و صعبالعلاج باید از منابع پایدار و سازوکار اجرایی سادهتر برخوردار شوند تا بیمار برای دریافت حمایت، درگیر مسیرهای اداری فرساینده نشود.
از سوی دیگر، مدیریت هزینه نیز باید مبتنی بر کنترل اتلاف منابع باشد، نه محدودسازی دسترسی بیمار به درمان ضروری. قصه پرغصه راهنماهای بالینی، نسخهنویسی الکترونیک، ارزیابی فناوری سلامت و کنترل تجویزهای غیرضروری میتوانند به مهار هزینهها کمک کنند، بدون آنکه به حقوق درمانی بیماران لطمه بزنند
اگر بخواهیم از سطح اقدامات مقطعی عبور کنیم، چه راهبردی برای اصلاح پایدار حوزه دارو و درمان کشور باید در پیش گرفته شود؟
بدون تعارف اصلاح پایدار این حوزه نیازمند یک بسته منسجم و هماهنگ است چیزی که میتوان طرح تحول سلامت نامید، نه مجموعهای از تصمیمات مقطعی و واکنشی. نخستین محور باید ثبات در سیاست ارزی و تأمین مالی باشد. صنعت دارو با نااطمینانی نمیتواند برنامهریزی کند تولیدکننده، واردکننده و شبکه توزیع باید بدانند در چه بازهای با چه نرخی و با چه اولویتی به منابع مورد نیاز دسترسی خواهند داشت.
محور دوم، اصلاح نظام قیمتگذاری است قیمتگذاری اگر پایینتر از هزینه واقعی تولید باشد به کاهش عرضه و کمبود منجر میشود و فقط شعاری خواهد بود و اگر آزادسازی بدون پشتوانه بیمهای انجام شود، فشار آن مستقیماً بر مردم تحمیل خواهد شد. بنابراین اصلاح قیمت باید همراه با جبران بیمهای و طراحی دقیق حمایت از مصرفکننده باشد
سومین محور، انتقال حمایت دولت از یارانههای غیرشفاف ابتدای زنجیره به حمایت مستقیم از بیمار است. هرچه یارانه در مبادی اولیه زنجیره متمرکزتر باشد، امکان بروز رانت، ناکارآمدی و انحراف بیشتر خواهد بود. در مقابل، حمایت مستقیم، اگر مبتنی بر داده و رهگیری الکترونیک باشد، هم شفافتر هست و هم اثربخشی بالاتری دارد.
چهارم، ایجاد ذخایر راهبردی برای داروهای حیاتی و مواد اولیه حساس است. کشوری که با ریسک تحریم، بحرانهای منطقهای و نوسانات زنجیره تأمین جهانی مواجه است، نمیتواند بدون ذخیره راهبردی مطمئن عمل کند. پنجم تأمین سرمایه در گردش برای زنجیره داروست زیرا تولیدکننده، پخشکننده و داروخانه نباید بار تأخیرهای بودجهای و بیمهای را به دوش بکشند
در نهایت، نباید فراموش کرد که نظام سلامت فقط با دارو و منابع مالی اداره نمیشود؛ بلکه به نیروی انسانی متخصص، باانگیزه و پایدار نیاز دارد. اگر پزشک، پرستار، داروساز و سایر کادر درمان با نارضایتی شغلی، فرسودگی شغلی، پرداخت نامنظم، ناامنی حرفهای و مهاجرت روبهرو شوند حتی بهترین سیاستهای دارویی نیز به نتایج مطلوب نخواهند رسید.
پایگاه خبری جریان/جریان آنلاین (/)