به گزارش «جریان آنلاین (/cms/news)»، محمدمهدی ناصحی روز شنبه در نشست خبری به مناسبت هفته ملی بیمه سلامت که با حضور خبرنگاران برگزار شد، اظهار کرد: ۱۳۰ گروه از بیماری‌ها تحت پوشش صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج قرار دارند.
وی افزود: امسال اعتبار صندوق، ۱۵ هزار میلیارد تومان و به‌صورت سرجمع منابع بیمه سلامت است. رئیس مجلس شورای اسلامی نیز تأکید داشتند که این اعتبار نباید به‌حساب بیمه سلامت گذاشته شود، زیرا ۵۰ درصد از این اعتبارات به بیمه‌شدگان سازمان تأمین اجتماعی تخصیص‌یافته است.
ناصحی ادامه داد: حداقل پیشنهاد ما ۳۳ هزار میلیارد بود، اما اکنون به این نتیجه رسیدیم که نیاز واقعی حدود ۵۰ همت بود و اکنون با ۱۵ همت شرایط را مدیریت می‌کنیم.
امضای الکترونیک پزشکان تا دو هفته آینده به نسخه الکترونیک اضافه می‌شود
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: در حوزه سلامت دیجیتال نیز اقداماتی در سازمان بیمه سلامت انجام‌شده و قصد داریم به سمت هوشمند سازی برویم؛ شروع این حرکت با اجرای نسخه الکترونیک بوده و موفقیت‌هایی در چند سال اخیر داشتیم. موانعی که در حوزه سلامت برای هوشمند سازی بود، برطرف شده و ریل‌گذاری برای پرونده الکترونیک سلامت و پزشکی خانواده، انجام‌شده است.
وی ادامه داد: امضای الکترونیک نیز یکی از قول‌هایی بوده که سایر مجموعه‌ها داده بودند، اما بیمه سلامت اقدامات اولیه در این زمینه را انجام داده و در محیط آزمودن قرار دارد و در یک تا دو هفته آینده نیز به نسخه الکترونیک اضافه خواهد شد. نگرانی‌هایی درباره سوءاستفاده از نسخه الکترونیک وجود داشته که با تحقق امضای الکترونیک، این نگرانی‌ها برطرف می‌شود.
اقدامات بیمه سلامت در حوزه پیشگیری
ناصحی درباره اقدامات این سازمان درباره پیشگیری گفت: بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت، ۵ درصد منابع بیمه سلامت باید به موضوع پیشگیری اختصاص پیدا کند؛ برنامه‌های مفصلی در این زمینه‌داریم که مربوط به‌سلامت همگانی، سلامت مادر و کودک، ورزش‌های همگانی و گروهی، توجه به بیماری‌هایی مانند فشارخون، دیابت و قند خون خواهد بود. برنامه‌های مربوطه نوشته‌شده و با مؤسسات پژوهشی همکاری کردیم تا بتوانیم به تأمین سلامت مردم مؤثر باشیم.
وی ادامه داد: بخشی از این برنامه‌ها در حال اجراست که ازجمله این موارد می‌توان به برنامه خود مراقبتی اشاره کرد که با همکاری چند دانشگاه علوم پزشکی اجرایی می‌شود. ادغام پیشگیری در بیمه کار ساده‌ای نبود. اعتقادداریم که پیشگیری می‌تواند یک سرمایه‌گذاری برای سلامت بیمه‌شدگان باشد. نمی‌خواهیم بیمه‌شدگان بیمار شوند و می‌خواهیم افراد سالم باشند. یکی از اقدامات مهم، توجه به هزار روز اول زندگی است که بدین ترتیب مراقبت‌های لازم در این بازه زمانی تولد هر فرد ارائه می‌شود.
اختصاص سهام ۸۵ همتی برای پرداخت بدهی سال گذشته بیمه سلامت محقق نشده است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: پیگیری‌های ما برای اختصاص سهام مربوط به بدهی‌های بیمه سلامت در سال ۱۴۰۴ تاکنون جواب نداده و باوجود پیگیری‌های وزارت بهداشت، تاکنون این سهام نقد نشده و به همین دلیل نمی‌توانیم مطالبات سال گذشته مراکز طرف قرارداد را تسویه کنیم.
ناصحی افزود: این سهام به مبلغ ۸۵ هزار میلیارد تومان است. علاوه بر این سهام، ۴۲ هزار میلیارد تومان مربوط به بدهی‌های سال گذشته وزارت بهداشت است که قرار بود این مبلغ ۴۲ همت نیز به سازمان بیمه سلامت داده شود تا بدهی‌ها را تسویه کنیم.
وی درباره پرداختی‌ها بیان کرد: تقریباً ۴.۵ سال پرداخت به مراکز طرف قرارداد به‌موقع بود اما از نیمه دوم سال ۱۴۰۳ به دلیل تورم و افزایش هزینه‌ها، نا ترازی منابع و مصارف رخ‌داده است. بیش از ۸ هزار میلیارد تومان بین مؤسسات طرف قرارداد در کشور توزیع می‌شود که بین ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت می‌شود و در حال حاضر، مرداد و شهریور را پرداخت کرده‌ایم البته هزینه‌ها قطعاً بیش از ۸ هزار میلیارد تومان پرداختی ماهانه است.
وقتی حق بیمه ۵ دهک اول رایگان می‌شود، باید منابع هم پرداخت شود
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: منابع پایدار بسیار اهمیت دارد؛ برخی این ایراد را می‌گیرند که بیمه‌ها نباید فقط متکی به منابع دولتی باشند؛ وقتی دولت می‌گوید که حق بیمه ۵ دهک اول و بیمه روستاییان رایگان باشد، باید منابع مربوطه نیز پرداخت شود.
پیوند قلب رایگان شد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: پسوندها یکی از نقاط قوت کشور ما محسوب می‌شود و بسیاری از کشورهای دیگر به ایران برای پیوند عضو مراجعه می‌کنند. هفته گذشته مصوب شد که خدمات پیوند قلب نیز علاوه بر رایگان بودن، به‌صورت گلوبال ارائه شود.
علت حذف پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی
ناصحی اظهار کرد: هیئت دولت مصوبه‌ای داشته که با شرایط اقتصادی حاضر، برخی اقلام دارویی که شاید مصرف روزمره نداشته باشند، با در نظر گرفتن شرایط اورژانسی بیماران، پوشش بیمه‌ای آن داروها برداشته‌شده و منابع آن به سمت اقلام دیگر سوق پیدا کند.
وی ادامه داد: برخی از این داروها، کورتون هستند که استفاده زیادی از این داروها مشاهده می‌شود و منابع این داروها به سمت خدمات ضروری‌تر رفته است. البته خدمات در حوزه اورژانس و بستری کاهش پیدا نکرده و فقط استفاده خارج از چارچوب و بیش‌ازحد، از پوشش بیمه‌ای خارج‌شده است. این موضوع در کمیته‌های علمی و اقتصاد سلامت بررسی‌شده است. به‌هرحال منابع باید جهت‌دهی شود. با توجه به شرایط حاضر و منابع موجود، باید به شکلی مدیریت شود که ضرورت‌ها پوشش داده شوند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: همچنین برخی سرم‌های تزریقی نیز از این جمله هستند. باید بتوانیم منابع را مدیریت کرده و به سمت هزینه‌های ضروری ببریم.
آیا بیمه سلامت برای سالمندی جامعه آماده است
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره آمادگی بیمه سلامت برای سالمندی جامعه گفت: زیرساخت‌های کشور برای سالمندی آماده نیست؛ چه در بحث سلامت و چه درزمینهٔ پوشش بیمه‌ای. قدم‌هایی در این زمینه برداشته‌شده و یکی از مصوبات اخیر شورای عالی بیمه سلامت این بوده که پوشش بیمه‌ای بازنشستگان و سالمندان، علاوه بر بیمه پایه، با بیمه تکمیلی یا مازاد پوشش داده شود. این موضوع تصویب‌شده و به سازمان برنامه‌وبودجه رفته تا با تأمین منابع، انجام شود.
وی ادامه داد: در حوزه سالمندی باید اقداماتی انجام داد و ارتباطاتی با کشورهای دیگر داشتیم و مسائلی مثل توان‌بخشی و پیشگیری باید موردتوجه قرار بگیرد. بخشی از این موارد در قالب پوشش‌ها در بیمه پایه در نظر گرفته‌شده است.
سامانه‌های بیمه سلامت در زمان جنگ قطع نشدند
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره اختلال در سامانه‌ها در زمان جنگ و بحران اظهار کرد: هیچ‌وقت سامانه‌های بیمه سلامت حتی در شرایط کندی اینترنت قطع نشده است؛ هرچند امکان دارد که تأخیر وجود داشته باشد. حتی آیین‌نامه‌ای ابلاغ شد که اگر اینترنت قطع بود، نسخه کاغذی پذیرفته شود.
وی ادامه داد: حتی تأیید داروها نیز در آن بازه زمانی برداشته شد تا بیماران راحت‌تر بتوانند داروی خود را تهیه کنند. سامانه‌ها در دو جنگ تحمیلی به‌خوبی کارکردند؛ البته در حال حاضر سامانه پشتیبان نیز در نظر گرفته‌شده و اگر مشکلی پیش بیاید، به سامانه دیگری منتقل می‌شود تا خدمات متوقف نشود.
نظارت بیمه‌ای بر مداخلات غیرضروری برخی پزشکان
ناصحی در پاسخ به سوالی درباره جریمه یا تشویق پزشکان گفت: برنامه‌ای در این زمینه‌داریم و نشست‌هایی با سازمان نظام پزشکی داشتیم تا مصارف غیرضروری و مداخله زیان‌آور برای مردم انجام نشود. درصد قابل‌توجهی از اقداماتی مانند ام آر آی و آنژیوگرافی غیرضروری است. از سازمان نظام پزشکی تا بسیاری از پزشکان اعتقاددارند که این موارد ضرورت ندارد.
وی ادامه داد: به‌طور مثال تعداد زیادی آنژیوگرافی دریکی از بیمارستان‌ها طبیعی بود و هیچ مداخله‌ای پس‌ازآن انجام‌نشده است. وقتی یک پزشک تشخیص می‌گذارد، حداقل ۵۰ درصد باید دارای یافته‌ای باشند و نباید این‌طور باشد که هرکسی مراجعه کرد، از او نوار قلب و تست ورزش گرفت. جامعه پزشکی به این موارد توجه دارند و اگر بی‌توجهی در جایی وجود دارد، باید بیمه‌ها وارد شوند.
خدمات بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره خدمات درمان ناباروری گفت: چند سالی است که ردیفی برای جوانی جمعیت وجود دارد و حتی گاهی دو برابر آنچه در قانون بودجه آمده هم هزینه می‌کنیم. بیمه مادران باردار و کودکان تا پنج‌سالگی برقرار می‌شود و تعداد زیادی از زوجینی که مشکل ناباروری دارند در سامانه‌های بیمه سلامت نشان‌دار شده و در بخش‌های دولتی و خصوصی، خدمات دریافت می‌کنند. در بخش دولتی، پرداختی از جیب بیماران بسیار پایین است.
وی ادامه داد: برخی از خدمات درمان ناباروری به هر دلیلی در بخش دولتی ارائه نمی‌شود و بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می‌شود. افرادی که بخش خصوصی ارجاع داده می‌شوند نیز می‌توانند مدارک را بیاورند که بخشی از این هزینه مطابق تعرفه بخش دولتی پرداخت می‌شود.
ناصحی بابیان اینکه ۱۶۵ هزار نفر در سامانه‌های بیمه سلامت برای درمان ناباروری نشان‌دار شده‌اند، افزود: سقف سالانه خدمات به زوجین نابارور نیز برداشته‌شده است؛ سالانه کمتر از یک هزار میلیارد تومان برای این موضوع بودجه داریم.
آمار فشارخون و دیابت در کشور بالاتر از آمارهای جهانی است
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره دیابت گفت: ۱۴ درصد افراد در کشور مبتلابه دیابت و در حدود ۲۴ درصد، زمینه‌های ابتلا به دیابت رادارند. دیابت باعث تخریب دیواره عروقی و به‌خصوص عروق کوچک بدن و ایجاد سکته قلبی و مغزی و مشکلات بینایی و بیماری‌های کلیوی می‌شود. اگر بتوانیم دیابت را در کشور کنترل کرده و پیشگیری کنیم، می‌توان از بسیاری از ناتوانی‌ها در سنین بالا جلوگیری کرد.
وی ادامه داد: توفیق کشور درزمینهٔ بیماری‌های واگیر بسیار بالا بوده و با توجه به واکسیناسیون و مراقبت‌ها، بسیاری از بیماری‌های عفونی ریشه‌کن شده‌اند. ولی درزمینهٔ بیماری‌های غیر واگیر، توفیق خوبی نداشتیم. آمار فشارخون و دیابت در کشور ما بالاتر از آمارهای جهانی است.
ناصحی افزود: درنتیجه داروهای مربوط به دیابت باید تحت پوشش قرار بگیرند که این اقدامات انجام‌شده است. درزمینهٔ پیشگیری از دیابت به‌صورت جدی در حال کار هستیم و امیدواریم مشوق‌هایی برای موسسه‌های طرف قرارداد و بیماران بگذاریم تا اگر بیمار بتواند شاخص‌های خاصی را کنترل کند، مشوق دریافت کند. این مشوق‌ها درزمینهٔ ورزش، تغذیه و به‌طور مثال رایگان شدن آزمایش‌ها خواهد بود.
رادیوگرافی مجدد دندان برای ارائه بیمه تکمیلی باید حذف شود
ناصحی در پاسخ به سؤال خبرنگار سلامت ایرنا درباره خطرهای انجام رادیوگرافی‌های مجدد دهان و دندان در مراکز پرتوپزشکی برای ارائه به بیمه‌های تکمیلی و تحمیل هزینه به بیمه‌های پایه گفت: در این زمینه مکاتباتی با وزارت بهداشت انجام شده است. رادیوگرافی مجدد به‌جز تحمیل هزینه به فرد و بیمه‌ها، اشعه‌هایی دارد و این ضروری نیست که افراد مجدد در برابر اشعه قرار بگیرند تا مراحل پرداخت توسط بیمه‌های تکمیلی انجام شود.
وی ادامه داد: حتی به بیمه آتیه سازان حافظ نیز اعلام‌شده که از دریافت رادیوگرافی مجدد خودداری کرده و این روش غیرمنطقی را حذف کنند.
پوشش بیمه‌ای برای ۶ خدمت روان‌شناسی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان گفت: خدمات سلامت روان در ۶ خدمت روان‌شناسی تحت پوشش قرار دارد و افرادی که مراکز طرف قرارداد مراجعه کنند، می‌توانند این خدمات را با پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.
افزایش پرداختی از جیب بیماران به دلیل افزایش قیمت‌ها
ناصحی اظهار کرد: همه ارکان نظام سلامت به دنبال این هستند که اجازه ندهند افزایش هزینه‌های حوزه سلامت رخ بدهد؛ اما به دلیل جنگ تحمیلی، هزینه‌ها افزایش چشم‌گیری داشته و در برخی موارد، مثل داروها، قیمت‌ها بالاتر رفته و تأمین آن برای مردم، دشوار شده است ولی درزمینهٔ سهم بیمه و ارز دارو، تأکید شده که باوجود بدهی‌های فراوانی که به مراکز داریم، سهم پرداختی کاهش پیدا نکند.
وی ادامه داد: به‌طور مثال قیمت یک دارو قبلاً ۶ میلیون تومان بوده و اکنون به ۳۱ میلیون تومان رسیده و پوشش بیمه‌ای ما به ۲۸ میلیون تومان رسیده، اما بازهم حدود ۲ تا ۳ میلیون از هزینه این دارو که نیازمند ۳ تا ۴ تجویز در ماه است، برای بیمار سنگین خواهد بود. باوجود افزایش چند برابری سهم صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، بازهم هزینه‌ها بالاست. سهمی که کل بیمه‌ها و دولت پرداخت می‌کنند، قادر نیستند افزایش هزینه‌ها را پوشش بدهند و درنتیجه پرداختی از جیب بیماران افزایش پیدا می‌کند.
آخرین وضعیت بسته خدمات سالمندی
ناصحی درباره بسته خدمات سالمندی گفت: در ابتدا بحث مازاد پوشش خدمات درمانی سالمندی بود که در شورای عالی بیمه سلامت مصوب شده و به سازمان برنامه‌وبودجه ارجاع داده شد است. امیدواریم در بودجه ۱۴۰۶ این بسته‌ها تصویب شود تا پوشش‌های درمانی سالمندان تکمیل شود.
همراهی بیمه سلامت با وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشکی خانواده
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوالی درباره برنامه پزشکی خانواده بیان کرد: بیمه سلامت همراه وزارت بهداشت در اجرای برنامه پزشکی خانواده است و بخش زیادی از منابع توسط وزارت بهداشت و بیمه‌ها در ۶۴ شهرستانی که این برنامه اجرا می‌شود، باید تأمین شود.
وی ادامه داد: تمام بدهی‌های سطح یک روستایی پزشکی خانواده پرداخت‌شده و بدهی‌های سطح دوم خدمات نیز تسویه شده و ۸۰ درصد پرداختی به پزشکی خانواده روستایی نیز به ترتیب انجام می‌شود و فقط ۲۰ درصد مطالبات می‌ماند که نیازمند تأیید معاونت بهداشت است.
وضعیت بدهی بیمه سلامت به دانشگاه‌های علوم پزشکی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره بدهی این سازمان به دانشگاه‌های علوم پزشکی اظهار کرد: بدهی به دانشگاه‌های علوم پزشکی از مرداد ۱۴۰۴ پرداخت‌نشده و از ابتدای امسال بین ۵۰ تا ۶۰ درصد مطالبات به‌صورت ماهانه پرداخت می‌شود. این موضوع بدهی انباشته است و زیان انباشته نیست. درواقع دولت باید این مبالغ را به بیمه سلامت پرداخت کند تا بدهی‌ها پرداخت شود. گاهی بیمه سلامت را به‌عنوان یکی از سازمان‌ها بازیان انباشته نام‌گذاری می‌کنند که این درست نیست.
وی ادامه داد: امیدواریم سهام ۸۵ همتی زودتر به بیمه سلامت اختصاص پیدا کند تا بتوانیم بدهی‌ها به مراکز طرف قرارداد را پرداخت کنیم.
پایگاه خبری جریان/جریان آنلاین (/cms/news)